《洛阳市职工大额补充医疗保险实施办法》解读材料

一、背景情况

修订《洛阳市职工大额补充医疗保险实施办法》（以下简称《办法》），是深入贯彻党的十九大和十九届二中、三中、四中、五中全会精神，紧紧围绕健康中国建设总体战略布局，坚持科学确定筹资待遇水平，坚持稳健持续、责任均衡的原则，切实维护人民群众医疗保障需求，实现医保制度可持续发展。

二、主要内容

《办法》内容分为6章。

第一章总则。明确了《办法》的起草依据和基本原则。

第二章资金筹集。一是缴费标准。原则上按全省全口径城镇单位就业人员月平均工资的４％左右确定，2021年实行差异化筹资，根据缴费标准享受对应的年度支付限额，缴费标准分别为190元和240元；二是缴费办法。由单位或个人负担，也可以由单位和个人双方共同负担，具体负担比例由单位自行确定；三是缴费时限。补充医保保费每年缴纳一次，缴费时间原则上为每年4月1日至6月30日，2021年补充医保征收期延长至9月。

第三章保障待遇。一是将保障范围、基金支付范围、保障时间、待遇标准等政策与职工医保政策保持一致，确保政策的连贯性；二是对合规医疗费用和支付范围进行了规范，执行全省统一的支付标准；三是补充医保缴费标准为190元的年度最高支付限额为42万元，补充医保缴费标准为240元的年度最高支付限额为47万元。

第四章就医结算管理。一是参保人员就医、转诊、异地安置等政策参照我市职工医保政策执行，与职工医保政策保持一致；二是改变原有结算模式，全面实施“一站式”“一单制”直接结算，提高结算效率；三是简化结算手续，优化结算流程，实施便民服务措施。

第五章经办服务管理。一是规范基金管理，基金实行专账管理，专款专用；二是对市、县区两级管理（经办）职责进行明确；三是对商业保险公司服务标准进行明确。

第六章附则。明确了《办法》的生效时间和适用范围。

三、文件主要特点

本《办法》围绕资金筹集、保障待遇、就医结算管理、经办服务管理为主要内容，重点考虑以下几个方面：

（一）与职工基本医疗保险政策有限衔接。职工大额补充医疗保险的保障范围、基金支付范围、保障时间、待遇标准等与职工医保政策保持一致。转诊转院和异地就医支付比例政策、按病种付费等相关配套政策规定适用于职工补充医保。

（二）全面实现出院直接结算，实现一站式，一单制。参保人员合规医疗费用累计达到我市职工医保统筹基金最高支付限额时，在定点医疗机构服务窗口实行直接结算，参保人员在出院时只承担个人自付部分费用，补充医保基金应支付费用由经办机构与医疗机构结算。

（三）提高了保障水平。根据缴费标准不同，年度高支付限额由40万元分别提高为42万元和47万元。

（四）实行差异化缴费。按全省全口径城镇单位就业人员月平均工资的４％左右确定，2021年实行差异化筹资，根据缴费标准享受对应的年度支付限额，缴费标准分别为190元和240元。

洛阳市人民政府办公室关于印发洛阳市职工大额补充医疗保险实施办法的通知.docx